miejscowość, dnia………………
……………………………………
imię i nazwisko pracownika
……………………………………
adres zamieszkania
Oświadczenie dla celów zwolnienia dla seniorów
Oświadczam, zgodnie z art. 32 ust. 1g ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, że w w okresie od dnia ………….. spełniam warunki do stosowania zwolnienia zgodnie z art. 21 ust. 1 pkt. 154 updof i w związku z tym wnioskuję o jego zastosowanie.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
___________________________
podpis i data
